Новичкам на заметку: как декомпенсация диабета влияет на развитие осложнений?

Связь между гипергликемией и развитием различных осложнений диабета уже давно установлена. Исследования продолжаются с целью еще более точного определения того, как контроль уровня глюкозы в крови ассоциируется с развитием осложнений.

• 
• Автор: Людмила Панчук, редакторка
• access_time
• more_horiz

  • phone_in_talk close

Почему возникают осложнения, связанные с диабетом?

Механизмы диабета многофакторные и представляют собой сочетание генетики, эпигенетики, сопутствующих заболеваний и факторов образа жизни.

Известно, что длительный высокий уровень глюкозы в крови может создать провоспалительную среду, которая способствует развитию микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, невропатия и диабетическое заболевание почек. Таким же образом, развитие макрососудистых осложнений (например, сердечно-сосудистых заболеваний) более вероятно у людей, страдающих диабетом.

Гемоглобин A1C: “золотой стандарт” для оценки гликемического контроля

Анализ на определение гемоглобина A1C оценивает степень гликирования (присоединения молекул глюкозы) к гемоглобину, циркулирующему в кровотоке. Поскольку продолжительность жизни эритроцитов (и следственно, молекул гемоглобина) составляет около 3 месяцев, анализ на определение гемоглобина A1C можно использовать для оценки среднего уровня глюкозы в крови в течение этого периода времени.

Данный показатель не сообщает ничего о времени нахождения уровня глюкозы в конкретном диапазоне и о степени изменчивости уровня глюкозы с течением времени; он просто предоставляет возможность оценить средний уровень глюкозы в крови в течение определенного периода времени. Важно отметить, что результаты определения уровня A1C не всегда точные. Это может произойти, например, вследствие генетической изменчивости, состояния здоровья или во время беременности.

Другие анализы для оценки гликемического контроля

Анализ уровня гликирования фруктозамина или альбумина позволяет оценить уровень глюкозы в крови в течение более короткого периода времени, примерно 2-3 недели. Эти анализы могут использоваться в случаях, когда результаты определения уровня A1C могут быть неточными. Согласно данным центра по борьбе с диабетом «Joslin Diabetes Center», показатель гликированного фруктозамина может быть особенно полезен при внесении изменений в план лечения пациента для оценки того, оказывают ли последние корректировки соответствующее влияние на контроль уровня глюкозы.

Кроме того, обнаружение уровней 1,5-ангидроглютикола (1,5-AG), маркера вариабельности уровня глюкозы в крови, может обеспечить понимание постпрандиального уровня глюкозы в крови. 1,5-AG представляет собой моносахарид, который присутствует во многих продуктах питания и поглощается почками. Когда уровни глюкозы становятся более высокими, они соревнуются за поглощение, поэтому выделяется больше 1,5-AG. Таким образом, более низкие уровни 1,5-AG соответствуют гипергликемии.

Несмотря на то, что эти оценки могут предоставить ценную информацию, анализ на определение уровня A1C уже давно считается «золотым стандартом» оценки гликемического контроля у пациентов, страдающих диабетом, а также в целях скрининга.

Что мы знаем о гемоглобине A1C и осложнениях диабета

Наиболее всестороннее исследование для изучения взаимосвязи между контролем уровня глюкозы в крови и осложнениями диабета – это исследование по контролю диабета и его осложнений (DCCT) и связанное с этим исследование эпидемиологии вмешательств и осложнений при диабете (EDIC). Вместе эти исследования показали, что развитие связанных с диабетом осложнений напрямую связано с контролем уровня сахара в крови и что оптимизация уровней глюкозы в крови эффективна для предотвращения возникновения многочисленных осложнений.

Исследование DCCT проводилось в течение 11 лет (средняя длительность наблюдения составляла 6,5 лет) и включало более 1400 пациентов с диабетом 1 типа. Исследователи сравнили результаты лечения между пациентами группы традиционного лечения и пациентами группы интенсивного лечения. Средний уровень A1C, достигнутый в группе интенсивного лечения, составлял ~ 7% по сравнению со средним уровнем A1C ~ 9% в группе традиционного лечения.

Основной результат DCCT продемонстрировал, что испытуемые в группе интенсивного контроля перенесли на 35-76% меньше микрососудистых осложнений по сравнению с группой традиционного лечения. Согласно данным Национального института диабета и заболеваний пищеварительного тракта и почек, в ходе исследования было продемонстрировано снижение частоты нарушений со стороны глаз на 76%, снижение прогрессирования заболеваний глаз на 54%, снижение частоты осложнений со стороны почек на 50%, а также снижение частоты осложнений со стороны нервной системы на 60% в группе интенсивного контроля.

EDIC – это проспективное долгосрочное неэкспериментальное исследование участников DCCT. Это исследование было начато в 1994 году, по завершении DCCT, и продолжается до сих пор. В начале проведения EDIC, группа традиционного лечения когорты DCCT была обучена методам интенсивного гликемического контроля. Среднее значение уровня A1C среди всех участников EDIC составляет ~ 8,0%.

До сих пор исследования показывают, что люди, которые на раннем этапе придерживались более интенсивного контроля (во время проведения DCCT), получают долгосрочную пользу для своего здоровья.

Участники в группе интенсивного контроля страдали от сердечно-сосудистых заболеваний на 57% меньше (через 20 лет после проведения DCCT); также отмечалось снижение частоты осложнений со стороны почек на 50% (через 18 лет после проведения DCCT) и снижение частоты осложнений со стороны нервной системы на 30% (через 14 лет после проведения DCCT).

Несмотря на то, что все участники DCCT прошли обучение методам интенсивного гликемического контроля до начала EDIC, частота осложнений диабета у них по-прежнему была выше, чем у исходной группы интенсивного контроля. Это говорит о «метаболической памяти», при которой ранний интенсивный контроль “защищает” от осложнений в долгосрочной перспективе.

Вариабельность уровня глюкозы в крови

Также исследуются и другие переменные, связанные с контролем уровня глюкозы в крови и осложнениями диабета. Основное внимание уделяется взаимосвязи между вариабельностью уровня глюкозы в крови и развитием осложнений (независимо от уровней A1C).

Современные знания подтверждают существенную корреляцию между гликемической вариабельностью и развитием осложнений у пациентов, страдающих диабетом 2 типа. Многочисленные исследования выявили, что увеличение уровня глюкозы в крови, по-видимому, увеличивает риск возникновения сосудистых осложнений.

Несмотря на то, что для полного определения влияния гликемической вариабельности на развитие осложнений у людей, страдающих диабетом 1 типа, требуется больше исследований, результаты некоторых исследований демонстрируют похожий эффект, наблюдаемый у пациентов с диабетом 2 типа, в результате чего большая гликемическая вариабельность увеличивает риск осложнений. Тем не менее, другие исследователи не смогли выявить эту взаимосвязь.

В научном сообществе есть несогласие касательно того, насколько важно влияние гликемической вариабельности на риск развития осложнений. В 2015 году в журнале «Diabetes Care» была опубликована дискуссия между двумя экспертами в этой области.

Доктор Ирл Б. Хирш отмечает, что гликемическая вариабельность не является показателем, который рассматривался в анализе данных DCCT, хотя весьма вероятно, что большое количество инъекций инсулина в группе интенсивного контроля снизило скачки уровня глюкозы в крови.

Доктор Хирш отмечает наличие «убедительных доказательств того, что гликемическая вариабельность, даже у людей без диабета, является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний». Кроме того, исследования клеточной культуры продемонстрировали, что гликемическая вариабельность может создавать окислительный стресс и повреждение, которое связано с развитием осложнений при диабете.

Кроме того, недавно было доказано, что гипогликемия также может вызывать окислительный стресс и повышенное воспаление.

В противоположность этому, доктор Ричард М. Бергенсталь предполагает, что в настоящее время существует недостаточно доказательств того, что гликемическая вариабельность является независимым фактором риска развития осложнений. Доктор Бергенсталь соглашается с тем, что необходимо провести дополнительные исследования и считает, что в ближайшее время должна выясниться актуальность гликемической вариабельности. Время, проведенное в определенном диапазоне уровня глюкозы в крови, метрику, тесно связанную с вариабельностью глюкозы, будет легко измерить, поскольку технология непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) становится общепринятой в клинических исследованиях.

Текущие рекомендации по самоконтролю диабета

Различные организации предлагают несколько отличающиеся рекомендации касательно целевых показателей уровня глюкозы в крови и уровня A1C для людей, страдающих диабетом. В целом, достижение уровня глюкозы натощак около 7 ммоль/л (130 мг/дл), но не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) постпрандиальных значений, и достижение уровня А1С меньше 7% многими врачами считается рациональным. В основном, эти рекомендации ссылаются на результаты исследования DCCT, которые продемонстрировали, что риск развития осложнений диабета значительно снижается при уровнях A1C ниже 7%.

Конечно, существуют и отдельные случаи. Например, пожилым людям с низкой ожидаемой продолжительностью жизни можно рекомендовать достижение менее жестких целевых уровней глюкозы, тогда как молодым людям с большой ожидаемой продолжительностью жизни - наоборот. Кроме того, во время беременности рекомендуется очень строгий контроль диабета. Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует целевой уровень глюкозы натощак < 5 ммоль/л (90 мг/дл) и через 2 часа после приема пищи < 6,6 ммоль/л (120 мг/дл).

Взаимосвязь между уровнем A1C и риском осложнений диабета особенно заметен при уровнях A1C 7% и выше. Таким образом, многие врачи устанавливают для своих пациентов целевой уровень A1C менее 7%. Поскольку проводятся дополнительные исследования для оценки воздействия других факторов, таких как гликемическая вариабельность и длительность пребывания пациента в нормальном диапазоне уровня глюкозы в крови, текущие рекомендации могут измениться.